MASUKKAN NO.PENDAFTARAN :
Pendaftaran Calon Mahasiswa POLITAMA
Tahun Akademik: 2018/2019
     
JURUSAN    
Pilihan 1 * :
Pilihan 2 :
DATA PRIBADI    
Nama Lengkap * :
Nomor Identitas *
(KTP/SIM/Paspor)
:
Tempat/Tgl. Lahir * : /(dd/mm/yyyy)
Jenis Kelamin * : Pria Wanita
Agama * :
Asal Sekolah * :
Jurusan SMU * :
Rata-rata NEM * : ,
Kewarganegaraan * : WNI  WNA
Alamat * :
Propinsi * :
Kabupaten*  
Kode Pos :
No. Handphone (HP) / WA
(cth. 085728116xxx)
:
*Masukkan nomer Handphone / WA dan Email Anda dengan benar, informasi akan dikirimkan melalui SMS dan email
E-mail :
DATA ORANG TUA    
Nama Orang Tua :
Alamat Orang Tua * :
Telepon Orang Tua :
Pendidikan Orang Tua * :
Pekerjan Orang Tua * :
Penghasilan Orang Tua * :
DATA EVALUASI    
Informasi Pertama Kali dari :
Memilih kuliah di Politama :
Tempat Pendaftaran : Via Online
Saya menyatakan bahwa saya mendaftar di Politeknik Pratama Mulia Surakarta tanpa paksaan dan dengan ini menyatakan bahwa data yang saya tuliskan di atas adalah data sebenarnya
Catatan :
   • Form bertanda * harus diisi.